Questionnaire

After you have made an appointment for your first consultation, we kindly request you to fill in the questionnaire. We only have this form in Dutch. If it is not possible for you to fill in the Dutch form please let us know. The assistent will help you when you are in the clinic for your first consultation. 










Gegevens huisarts





Hoe is de klacht ontstaan
Geleidelijk


Plotseling


Is er sprake van uitstraling naar




Wordt erger met









Neemt af met







Deskundigen
Bent u voor deze klachten onder behandeling geweest bij:

















Spieren en gewrichten
Vroegere problemen Huidige problemen
Nek
Tussen de schouders
Lage rug
Staartbeen
Lies
Heup
Been
Knie
Voet of hiel
Schouder
Arm
Elleboog
Hand
Pols
Vingers
Rip
Gewrichtsontsteking
Gezwollen gewrichten
Arthritis
Jicht
Algemeen
Vroegere problemen Huidige problemen
Hoofdpijn
Migraine
Duizeligheid
Flauwvallen
Oorsuizingen
Slapeloosheid
Vermoeidheid
Zenuwachtigheid
Allergiëen
Depressie
Aangezichtspijn
Slechte eetlust
Voorhoofdholte-ontsteking
Oor, neus, oog en/of keelklacht
Bijholteontsteking
Oorontsteking
Doofheid
Hart en Bloedvaten
Vroegere problemen Huidige problemen
Hartproblemen
Beroerte
Hoge bloeddruk
Lage Bloeddruk
Spataderen
Slechte circulatie
Zwelling in de enkels
Bloedarmoede
Ademhaling
Vroegere problemen Huidige problemen
Ademhalingsmoeilijkheden
Astma
Bronchitis
Longontsteking
Emphyseem
Hooikoorts
Pijn in de borst
Chronische hoest
Ophoesten van bloed
Ophoesten van slijm
Maag en Ingewanden
Vroegere problemen Huidige problemen
Maagpijn
Maagzweer
Maagbreuk
Galproblemen
Leverproblemen
Constipatie/moeilijke stoelgang
Diarree
Overgeven
Aambeien
Winderigheid
Blaas, waterwegen problemen
Nierontsteking
Prostaatproblemen
Ongecontroleerd urineverlies
Blindedarmontsteking
Huid
Vroegere problemen Huidige problemen
Jeuk
Eczeem
Blauwe plekken
Droge huid
Vrouwen
Vroegere problemen Huidige problemen
Overgangsproblemen
Menstruatiekrampen
Rugpijn tijdens menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Overmatig bloedverlies
Heeft u een miskraam gehad?
Bent u mogelijk zwanger?
Wanneer menstrueerde u voor het laatst:



Condities













Tandheelkundig








Gebruikt u

Hoe slaapt u





Is uw matras comfortabel





Datum van uw laatste testen
korter dan 6 mnd. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit
Urinetest
Röntgenfoto's
Bloedtest
Chiropract. onderzoek
Hart onderzoek



Gewoontes
Veel Normaal Weinig Geen
Eetlust
Koffie
Alcohol
Lichaamsbeweging
Slaap
Roken















Verzenden aan *