We onderzoeken en behandelen u met de meest geavanceerde apparatuur die wereldwijd beschikbaar is! Meer weten? Kijk hier!

Vragenformulier

Nadat u een afspraak heeft gemaakt voor een eerste consult, verzoeken wij u vriendelijk om onderstaande vragenlijst in te vullen. Dit kan gewoon op de computer. Vervolgens kunt u hem mailen naar de praktijk in Heemstede, Zaanstad of Den Haag, waar u uw afspraak heeft gemaakt.





Man
Vrouw








Advertentie/artikel

Familie/kennis/vriend

Arts

Zelf via internet

Facebook

Anders


Ja
Nee





Ja
Nee




Gegevens huisarts


Dhr.
Mevr.




Ja
Nee


 

Wat is de belangrijkste klacht:


Wanneer is de klacht voor het eerst begonnen:


Hoe is de klacht ontstaan:

Geleidelijk
wisselend aanwezig

constant aanwezig


Plotseling
wisselend aanwezig

constant aanwezig


Is er sprake van uitstraling naar:
arm
links
rechts

been
links
rechts


Wordt erger met:
zitten

lopen

staan

bukken

liggen

beweging

het hoofd draaien
hoesten/niezen/persen
andere activiteiten/houdingen:

Neemt af met:
zitten

lopen

staan

bukken

liggen

beweging

andere activiteiten/houdingen:



Deskundigen:
Bent u voor deze klachten onder behandeling geweest bij:
Chiropractor:

Huisarts:

Fysiotherapeut:

Cesar/Mensendieck:

Manueel Therapeut:

Podotherapeut:

Neuroloog:

Revalidatie-arts:

Reumatoloog:

Acupuncturist:

Chirurg:

Pijnteam:

Homeopatisch arts:

Orthopeed:

Psycholoog:

Alternatief genezer:

Anders:


Spieren en gewrichten
4010
vroegere
problemen
4020
huidige
problemen

Nek

Tussen de schouders

Lage rug

Staartbeen

Lies
links
rechts

Heup
links
rechts

Been
links
rechts

Knie
links
rechts

Voet of hiel
links
rechts

Schouder
links
rechts

Arm
links
rechts

Elleboog
links
rechts

Hand
links
rechts

Pols
links
rechts

Vingers
links
rechts

Rib
links
rechts

Gewrichtsontsteking

Gezwollen gewrichten

Arthritis

Jicht



Algemeen
5010
vroegere
problemen
5020
huidige
problemen

Hoofdpijn

Migraine

Duizeligheid

Flauwvallen

Oorsuizingen
links
rechts

Slapeloosheid

Vermoeidheid

Zenuwachtigheid

Allergiëen

Depressie

Aangezichtspijn
links
rechts

Slechte eetlust

Oor, neus, oog en/of keelklacht

Voorhoofdholte-ontsteking

Bijholteontsteking

Oorontsteking
links
rechts

Doofheid



Hart en Bloedvaten
vroegere
problemen
huidige
problemen

Hartproblemen

Beroerte

Hoge bloeddruk

Lage Bloeddruk

Spataderen
links
rechts

Slechte circulatie

Zwelling in de enkels
links
rechts

Bloedarmoede



Ademhaling
vroegere
problemen
huidige
problemen

Ademhalingsmoeilijkheden

Astma

Bronchitis

Longontsteking

Emphyseem

Hooikoorts

Pijn in de borst

Chronische hoest

Ophoesten van bloed

Ophoesten van slijm



Maag en Ingewanden
vroegere
problemen
huidige
problemen

Maagpijn

Maagzweer

Maagbreuk

Galproblemen

Leverproblemen

Constipatie/moeilijke stoelgang

Diarree

Overgeven

Aambeien

Winderigheid

Blaas, waterwegen problemen

Nierontsteking

Prostaatproblemen

Ongecontroleerd urineverlies

Blindedarmontsteking



Huid
vroegere
problemen
huidige
problemen

Jeuk

Eczeem

Blauwe plekken

Droge huid



Vrouwen
vroegere
problemen
huidige
problemen

Overgangsproblemen

Menstruatiekrampen

Rugpijn tijdens menstruatie

Onregelmatige menstruatie

Overmatig bloedverlies


 
Heeft u een miskraam gehad?

 
Bent u mogelijk zwanger?

 
Wanneer menstrueerde u voor het laatst:

 
 



Diversen

 

Condities:
Angina Pectoris

Alcoholisme

Epilepsie

Kanker

Multiple slerosis

Polio

Hersenvliesontsteking

Reuma

Tuberculosis

Suikerziekte

Ziekte van Pfeiffer

Schildklierafwijking

Andere




Tandheelkundig:
Tandknarst of of klemt u overdag en/of 's nachts
Draagt u een kunstgebit, geheel of gedeeltelijk
Heeft u 's ochtends wel eens een vermoeid gevoel in de kaken
Heeft u kronen
Heeft u een brug
Heeft u een frame of een plaatje in de mond
Heeft u vroeger een beugel gehad
Maakt het kaakgewricht wel eens een knappend geluid


Gebruikt u:
Steunzolen

Hakverhogingen
links
rechts

Andere



Hoe slaapt u:
Rug

Zij

Bulk

Wisselend

Hoe oud is uw matras:


Is uw matras comfortabel:
Ja

Nee

 

korter dan
6 mnd.
tussen
6-18 mnd.
langer dan
18 mnd.
nog
nooit






 

veel
normaal
weinig
geen







 

Ongevallen:

Botbreuken:

Operaties:

Ziekenhuisopnamen:

Mentale ziekten:

Medicijnen die u neemt, en waarvoor:

Voedingssupplementen:

 

Heeft u nog opmerkingen?